醫(yī)保局重磅：門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算擴(kuò)大試點(diǎn)
2020-10-09 來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 打印 返回
?
?? ? ?9月30日，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），決定在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5?。ㄖ貞c、四川、貴州、云南、西藏）12個(gè)試點(diǎn)省（區(qū)、市）的基礎(chǔ)上，加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。
目前，伴隨國(guó)家醫(yī)保體系逐步統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縮小異地就醫(yī)待遇差別不可逆轉(zhuǎn)，以國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)和醫(yī)保價(jià)格談判為契機(jī)，省級(jí)醫(yī)保目錄增補(bǔ)取消的呼聲逐漸增大。
行業(yè)普遍認(rèn)為，在全新醫(yī)保支付制度下，院內(nèi)院外市場(chǎng)正在面臨全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)?？刭M(fèi)、藥品價(jià)格、統(tǒng)籌支付、帶量采購(gòu)、企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)等都將迎來(lái)巨變。
總額控制智能監(jiān)控
醫(yī)保支付“全國(guó)一盤(pán)棋”
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，只需向就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按協(xié)議約定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保地與就醫(yī)地再按月清算。
事實(shí)上，以往中國(guó)的醫(yī)保資金都是由各地方統(tǒng)籌，不同市、縣的報(bào)銷(xiāo)比例都存在差異，正因如此，全國(guó)各地的報(bào)銷(xiāo)比例和藥品目錄都不一樣，盡管目前跨省異地就醫(yī)住院報(bào)銷(xiāo)已在全國(guó)實(shí)施，但跨省門(mén)診異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國(guó)開(kāi)展。
近年來(lái)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是我國(guó)政府在醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域推出的重大惠民政策。自2016年國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來(lái)，醫(yī)保異地就醫(yī)支付工作總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降，越來(lái)越多民眾享受到直接結(jié)算的便利。
2017年9月下旬，全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，政策覆蓋異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等四類(lèi)人群。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年9月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為22856家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20105家，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)490萬(wàn)，累計(jì)結(jié)算人次343萬(wàn)。
按照最新《通知》要求，在2020年底前，總結(jié)京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國(guó)家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。
不難看出，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍，在藥品采購(gòu)價(jià)格管控日趨嚴(yán)苛背景之下，醫(yī)保支付“全國(guó)一盤(pán)棋”正在加速推進(jìn)。
控制增量?jī)?yōu)化存量
支付端改革進(jìn)行時(shí)
今年5月，《政府工作報(bào)告》強(qiáng)調(diào)落實(shí)開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。與此同時(shí)，在國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部掛網(wǎng)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中明確：加強(qiáng)就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
不僅如此，國(guó)家醫(yī)保局嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，通過(guò)督查全覆蓋、專(zhuān)項(xiàng)治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
此次《通知》進(jìn)一步提出：
切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。
事實(shí)上，近年來(lái)圍繞醫(yī)保支付合規(guī)監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)開(kāi)展多輪打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，眾多醫(yī)院和藥店都面臨著巨大的醫(yī)保資金規(guī)范化使用考驗(yàn)。
在優(yōu)化醫(yī)保支付存量的同時(shí)，藥品報(bào)銷(xiāo)支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》明確，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)的藥品。
這意味著，各地原則上不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策措施，而在此之前，國(guó)家醫(yī)保目錄在調(diào)整過(guò)程中，各省對(duì)醫(yī)保目錄乙類(lèi)藥品一直有15%的調(diào)整（調(diào)入、調(diào)出）權(quán)限。
業(yè)內(nèi)專(zhuān)家分析認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革大環(huán)境，國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控目錄、省級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控目錄、按病種付費(fèi)、限制西醫(yī)的中成藥處方權(quán)等舉措都有著共同的政策導(dǎo)向，即貫徹“騰籠換鳥(niǎo)”核心思路，將更多基金空間留給更具臨床價(jià)值的產(chǎn)品，從而在支付端更全面滿(mǎn)足公眾就醫(yī)需求，縮小地區(qū)差異，未來(lái)醫(yī)保在支付端起到的市場(chǎng)資源分配作用將更加巨大。
門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算需求，規(guī)范門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算流程，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程所稱(chēng)跨省異地就醫(yī)是指參保人員在?。▍^(qū)、市）外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門(mén)診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥行為。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍。
第三條 本規(guī)程適用于參保人員跨省異地門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家和省級(jí)要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)要會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條 門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算，門(mén)診費(fèi)用預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測(cè)算及管理。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二章 范圍對(duì)象
第六條 按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門(mén)診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥人員，可以申請(qǐng)辦理門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員。
?。ǘ┊惖亻L(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
?。ㄋ模┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
?。ㄎ澹┢渌藛T：指符合參保地規(guī)定的異地門(mén)診就醫(yī)及藥店購(gòu)藥人員。
第三章 備案管理
第七條 已辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開(kāi)通跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第八條 參保人員跨省異地門(mén)診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
第九條 其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第十條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。
?。ㄒ唬┮淹瓿煽缡‘惖鼐歪t(yī)備案的人員，若異地居住地、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，并經(jīng)其審核確認(rèn)。
?。ǘ┊惖鼐歪t(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須及時(shí)辦理。
第十一條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。
第四章 就醫(yī)管理
第十二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。
跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。
第十三條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥，遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥流程和服務(wù)規(guī)范。
第十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)保患者一樣的診療和結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診費(fèi)用具體審核。
第十五條 門(mén)診慢特病病種執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱(chēng)和編碼。
第五章 門(mén)診費(fèi)用結(jié)算
第十六條 門(mén)診費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。
跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條 參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第十八條 參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。
第十九條 門(mén)診費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門(mén)診費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。
第二十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第二十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。其中，同屬省本級(jí)和省會(huì)城市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地省本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，省本級(jí)不具備經(jīng)辦條件的，可由就醫(yī)地省會(huì)城市負(fù)責(zé)結(jié)算；同屬地市級(jí)和縣（市、區(qū)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用原則上由就醫(yī)地地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。
第六章 門(mén)診費(fèi)用跨省清算
第二十二條 門(mén)診費(fèi)用跨省清算是指省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。
第二十三條 門(mén)診費(fèi)用跨省清算按照國(guó)家統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算。門(mén)診費(fèi)用跨省清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)進(jìn)行劃撥。各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個(gè)工作日內(nèi)提交給同級(jí)財(cái)政部門(mén)。參保地省級(jí)財(cái)政部門(mén)在確認(rèn)跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的清算單和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核無(wú)誤后，在10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門(mén)劃撥清算資金。就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門(mén)依據(jù)清算單收款。各省級(jí)財(cái)政部門(mén)在完成清算資金劃撥及收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書(shū)面形式反饋省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)此進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，并將劃撥及收款信息及時(shí)反饋國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第二十四條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的門(mén)診費(fèi)用，并入住院統(tǒng)一清算，生成《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)表》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細(xì)分類(lèi)表（門(mén)診）》（附件1）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷?xì)分類(lèi)表（門(mén)診）》（附件2）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表（門(mén)診）》（附件3）和《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷?xì)表（門(mén)診）》（附件4），各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢(xún)本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。
第二十五條? 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前，確認(rèn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算信息，并在國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)發(fā)布。
第七章 稽核監(jiān)督
第二十六條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。
第二十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級(jí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第二十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的門(mén)診費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。
第三十條 國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對(duì)就醫(yī)地責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。
第三十一條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，定期編報(bào)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。
第八章 附則
第三十二條 省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和清算過(guò)程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
第三十三條 各地要做好門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十四條 異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十五條 各省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。
第三十六條 本規(guī)程由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施。