醫(yī)保支付改革，最新進(jìn)展公布
3月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》。在醫(yī)保支付改革方面，提到了試點城市的最新進(jìn)展：
“持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，在30個城市開展DRG付費國家試點工作，30個試點城市全部通過模擬運(yùn)行前的評估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；中期確定了71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費試點工作?！?/span>
其中，DRG付費是按疾病診斷相關(guān)分組付費，DIP付費是按病種組合分值付費。
早在2019年5月，國家醫(yī)保局公布30個DRG付費國家試點城市名單，之后又分別在2019年10月、2020年6月發(fā)布了376個ADRG組、618個DRG細(xì)分組，進(jìn)一步推進(jìn)DRG付費改革。從目前的進(jìn)度看，30個試點城市全部通過模擬運(yùn)行前的評估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段，預(yù)計全部試點城市在2021年將進(jìn)入實際付費階段。
2020年11月4日，國家醫(yī)保局網(wǎng)站公布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，27個?。ㄖ陛犑校?1個城市納入DIP付費試點，分別為：
天津市、上海市、
河北?。盒吓_市 唐山市 廊坊市 保定市
山西?。宏柸?/span>
內(nèi)蒙古自治區(qū)：呼倫貝爾市 赤峰市 鄂爾多斯市
遼寧省：撫順市? 營口市
吉林?。哼|源市
黑龍江?。杭涯舅故?伊春市 鶴崗市
江蘇?。夯窗彩? 鎮(zhèn)江市 宿遷市
安徽?。核拗菔? 淮南市 蕪湖市 阜陽市 宣城市? 黃山市
福建?。簭B門市? 寧德市? 莆田市? 龍巖市
江西?。黑M州市? 宜春市? 鷹潭市
山東?。簴|營市? 淄博市? 濰坊市 德州市 濟(jì)寧市? 泰安市? 濱州市
河南?。航棺魇? 商丘市
湖北省 ：宜昌市? 荊州市
湖南?。?常德市? 益陽市 邵陽市
廣東?。簭V州市? 深圳市 珠海市 汕頭市 河源市
海南省 ：三亞市
四川省： 瀘州市? 德陽市? 南充市
貴州?。鹤窳x市? 畢節(jié)市? 黔南自治州
云南省：文山州? 昭通市
西藏自治區(qū)：拉薩市? 日喀則市
陜西?。喉n城市
甘肅?。憾ㄎ魇? 武威市? 隴南市
青海?。汉|市
寧夏回族自治區(qū)：固原市 石嘴山市
新疆維吾爾自治區(qū)：阿克蘇地區(qū)? 哈密市
上述名單是根據(jù)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療保障局自愿申報的情況而確定，國家醫(yī)保局要求相關(guān)省級醫(yī)保局要加強(qiáng)指導(dǎo)，督促試點城市醫(yī)保局加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，全面落實試點任務(wù)和要求，確保取得實效。到2021年年底前，全部試點地區(qū)進(jìn)入實際付費階段。
相信隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，DIP付費在今年也會有實質(zhì)性的進(jìn)展。
醫(yī)院、藥企迎挑戰(zhàn)
DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病診斷相關(guān)分組。上世紀(jì)70年代，隨著醫(yī)療費用不斷提升，給醫(yī)保單位造成較大壓力。DRG作為一種付費管理手段由美國首先推出，隨后世界許多發(fā)達(dá)國家醫(yī)療監(jiān)管部門興起了針對醫(yī)療費用控制的探索與研究，實行對疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，按疾病總費用比例補(bǔ)償付費從此被DRG付費取代，從而激勵醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時間。
DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet），即基于大數(shù)據(jù)的病種。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷＋治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
無論是DRG還是DIP，醫(yī)保付費制度改革無疑是一場深刻的革命和變革，對于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對醫(yī)院，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠(yuǎn)持續(xù)。
在國家醫(yī)保局以超常規(guī)的推動速度督促和引導(dǎo)下，DRG和DIP支付成了大勢所趨，要求公立醫(yī)院實現(xiàn)由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型、由粗放式經(jīng)營向集約化經(jīng)營轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過DRG和DIP，可實現(xiàn)跨地區(qū)、跨醫(yī)院和跨?？频墓芾?。
有藥學(xué)專家表示，DRG付費、DIP付費相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴(yán)格有效的控費手段。譬如在DRG付費下，醫(yī)務(wù)人員將會盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟(jì)的治療方案。如果治療實際費用超出相關(guān)文件的規(guī)定，則需要由醫(yī)院自身消化；如果通過改進(jìn)管理和診療流程能省下一部分費用，就歸入醫(yī)院的盈利。
弄清楚DRG和DIP，對于藥企來說也非常重要。例如在平時的科室推廣會上，藥企應(yīng)該懂得如何抓住客戶的注意力。傳統(tǒng)醫(yī)藥代表只是介紹怎么使用我們產(chǎn)品的信息，未來的醫(yī)藥推廣人員要搞懂DRG的相關(guān)名詞，要學(xué)會在與醫(yī)生互動的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs要考核評價的指標(biāo)，嵌入自己要傳遞的信息。可見，確保企業(yè)的產(chǎn)品進(jìn)入病組治療的標(biāo)準(zhǔn)處置程序，對于藥企來說是非常重要的工作。